Header Fysiotherapie van den Berg

Aanmeldingsformulier fysiotherapie/FysioSport

Gebruik onderstaand formulier om een afspraak aan te vragen bij fysiotherapie van den Berg.

Wilt u snel geholpen worden? Geef dan uw mogelijkheden in het veld Opmerkingen aan, of nog sneller: neem telefonisch contact met ons op (0172-473855). Op werkdagen van 8.00u tot 17.00u is er de mogelijkheid om meteen een afspraak te maken, dan weet u wat u kunt verwachten van ons.

De mail via deze website wordt maximaal 2x per dag (werkdagen) gecontroleerd. Heeft u binnen 24u geen antwoord? Dat is zeker niet de bedoeling, wellicht is er iets mis gegaan, misschien wilt u ons dan bellen?

Voorletters(*)
Wat zijn uw voorletters?

Achternaam(*)
Wat is uw naam?

Geboortedatum(*)
Dit lijkt geen geldige geboortedatum te zijn. Toegestaan zijn cijfers en de tekens - en /.

Geslacht(*)
Geef aan of u een man of een vrouw bent.

Adres en huisnummer(*)
Ongeldige invoer

Postcode(*)
Ongeldige invoer

Plaats(*)
Ongeldige invoer

E-mailadres(*)
Dit lijkt een ongeldig e-mailadres te zijn.

Telefoonnummer(*)
U heeft een ongeldig telefoonnummer ingevoerd.

Het nummer waar u het beste op te bereiken bent; dit mag natuurlijk ook een mobiel nummer zijn. Extra telefoonnummers kunt u kwijt in het Opmerkingen-veld.

 
Omschrijving van uw klachten(*)
S.v.p. invullen voor welke klachten u bij ons onder behandeling wilt komen.

Heeft u een verwijzing gekregen?(*)
Vul nee of ja in.

Van welke arts?(*)
Ongeldige invoer

 
Voorkeur voor welke datum?

Ongeldige invoer

Voorkeur voor welke tijd? *
Ongeldige invoer

*) Wij doen onze uiterste best om rekening te houden met uw voorkeuren, lukt dit van onze kant niet, dan zullen we per mail op telefonisch met u contact opnemen en een alternatief aangeven.

Hoe wilt u dat wij contact opnemen met u (alleen op werkdagen, tussen 8-17u) voor het maken van de afspraak?(*)
Maak een keuze s.v.p.

Opmerkingen
U bent uw bericht vergeten.

Ruimte voor opmerkingen over uw aanmelding.

   hkz9001Fysiotherapie van den Berg heeft een HKZ certificaat voor kwalitatief hoogstaande en transparante zorg.

  • Z&Z
  • Achmea
  • Menzis
  • KNGF
  • VVH
  • BigMove
  • SAF
  • Schoudernetwerk
  • SPA