Intakeformulier ZwangerFit® PRE‐partum

Alle informatie wordt vertrouwelijk behandeld en zal niet zonder toestemming van de cursiste worden vrijgegeven aan derden.

Velden die gemarkeerd zijn met een * zijn verplichte velden.











Het nummer waar je het beste op te bereiken bent; dit mag natuurlijk ook een mobiel nummer zijn.


Evt. een extra nummer.


VerloskundigeGynaecoloog






NeeJa



Waren er bijzonderheden t.a.v. het ontstaan van de zwangerschap (bijv. een IVF‐traject)?
NeeJa



NeeJa
Indien je antwoord 'nee' is hoeft de toelichting niet te worden ingevuld.



geen bijzonderhedenmet bekkenklachtenmet hoge bloeddrukmet zwangerschapsdiabetesmet zwangerschapsvergiftigingmet voorliggende placentamet problemen van psychische aardmet problemen bij het kindje/de kindjesmet vroeggeboortemet andere klachten/problemen



geen bijzonderhedeningeleidvacuümverlossingtangverlossingingekniptingescheurd(sub)totaalruptuur / gehecht op OKfors duwen op de buik bij meepersengeplande keizersnedespoedkeizersnedeveel bloedverlies/bloedtransfusieoperatief verwijderen van de placentaanders

Alleen invullen indien hierboven 'anders' is ingevuld.


NeeJa

Alleen invullen indien hierboven 'ja' is ingevuld.



NeeJa

Toelichten indien je al andere zwangerschapscursussen hebt gevolgd.




Zoals ik had verwacht/gehooptAnders dan ik had verwacht/gehoopt



Ik wil geen 20 weken echoDat weet ik nog nietDat was/is op... (specificeer hieronder)



JaNee

Alleen invullen indien hierboven 'Ja' is ingevuld.


JaNee

Alleen invullen indien hierboven 'Ja' is ingevuld.


JaNee

Alleen invullen indien hierboven 'Ja' is ingevuld.


dat weet ik nog nietthuiskraamhotelziekenhuis poliklinischziekenhuis met medische indicatie


JaNee